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viernes, 12 de diciembre de 2014

MANEJO DE LAS DENEGACIONES //FACTURAS POR SERVICIOS MEDICOS

Una de las partes más importantes de la facturación médica es el manejo de las denegaciones. Muchos proveedores de oficinas nunca pasan por el proceso de atender las denegaciones y terminan perdiendo miles de dólares al año.  De hecho, vi una vez una estadística que decía que el 47% de las reclamaciones denegadas nunca pasan por el proceso apelación.  Eso es excelente? Obviamente NO.
Sobre la base de estas estadísticas las compañías de seguros logran retener grandes incentivos sólo por denegar las facturas y experimentar un menor esfuerzo de parte del proveedor de aplicar los procesos de recobro. Los planes médicos tienen efectivos mecanismos para responder a las fases de reclamo, ajustes o apelaciones y están disponibles; todo está en que el proveedor ejerza ese derecho al tiempo que la Ley de Pago Puntual lo dispone o los Manuales del Proveedor lo estipule.

Hay tres razones por las que de las denegaciones no se apelan.  La primera es que la negación es correcta y no hay nada que apelar.  En ese caso, no hay nada que hacer excepto proceder a facturar al paciente si es apropiado.  La segunda razón es porque la persona responsable del manejo de las negaciones no tiene el tiempo para manejarlos. Este problema se puede rectificar. Si los sistemas adecuados para el manejo de las denegaciones se ponen en su lugar, se mantiene un ritmo consistente de reconciliación y una organización de la información impecable, se pueden manejar en menor tiempo. La mayoría del tiempo que se dedica en las denegaciones es decidir qué hacer con éstas de acuerdo al código y explicación de denegación, lo cual nos lleva a la razón número tres.

La tercera razón del porqué las negaciones no se apelan es que la persona responsable no sabe qué hacer al respecto. Muchas veces ellos entienden lo que la negación es, pero no están seguro qué medidas tomar para rectificar.  Todo es cuestión de programar el momento de trabajarlos, dedicarles tiempo de calidad y someter los reclamos sin descanso. Así que en los próximos boletines vamos ampliar algunos ejemplos sobre razones comunes y cómo puede manejarlos exitosamente.
Por:  Hilda L Rivera - Facturadora Médica Independiente
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viernes, 27 de abril de 2012

Servicios de Ambulancias: Servicios que Requieren Pre-autorización

El servicio de ambulancia, como primordial reacción es suministrar los primeros auxilios y traslado a un Hospital cercano a pacientes con condiciones de extrema urgencia. Además, el servicio de ambulancia está presto para trasladar a pacientes con condiciones severas o que estén encamados en momentos que se les dá de ALTA o exista una necesidad médica para que se le traslade "Round Trip", tanto para citas médicas, laboratorios, tratamientos de diálisis y otros.
Existen regulaciones en algunos planes médicos que exigen una preautorización para proveer servicios de traslados en momentos pasivos como hemos mencionado antes, en escenarios de Alta de un hospital hasta el hogar, citas médicas, tratamientos o laboratorios. En estos casos en particular, los planes médicos que preautorizan estos servicios esperan que la facilidad o médico tramite directamente con el plan médico la solicitud de rigor para que el servicio de ambulancia sea posible y se expida una autorización identificado con un número y tal vez con los diagnósticos, códigos y modificadores que relacionan la autorización. Otros planes médicos no lo requieren, pero la codificación, diagnósticos o estado del paciente reflejado en la factura al plan médico es de cruicial importancia y este reglón lo especifica el facturador y codificador.
Retomando el proceso de pre-autorización, conlleva que la facilidad (hospital, CDT, Clínica) o el médico radique al plan médico algunos documentos en un término de tiempo razonable, en mucho de los casos 72 horas, incluye una Certificación de Necesidad Médica del Uso de Ambulancia, diagnósito y estado del paciente. El plan médico anuncirá la autorización con una fecha de efectividad hasta una fecha de expiración. ?Cuáles consecuencias corre la casa de ambulancias que brinda el servicio y no existe el número de autorización (#) en su facturación. Daremos o mencionaremos más adelante....datos orientativos sobre el particular...
787-629-5052 proveedores que estén interesados en información sobre cómo podemos contribuir a liberarlos de los tediosos procesos, papeleo, material de oficina, personal y transporte, apelaciones y todo el ciclo de la facturación. 


Guaynabo, Puerto
EMAIL:  certimedical@live.com

Ajustes de la versión 5010 siendo devueltos al proveedor (RTP) por código de denegación 30949

First Coast Service Options Inc. (FCSO) ha determinado que comenzando en marzo, reclamaciones para ajustes de la versión 5010 sean devueltas al proveedor (RTP) en error por 30949 (No claim change reason (Condition codes D0, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9 or E0) is present on the bill, but the type of bill (TOB) frequency is equal to '7' or '8'.). Este código de denegación típicamente se asigna porque ajustes de reclamaciones (TOB xx7) y/o cancelaciones (TOB xx8) requieren un código de condición para indicar la razón del ajuste o cancelación. Sin embargo, fue determinado que algunos ajustes de reclamaciones de 5010 estaban siendo RTP por esta razón aunque un código de condición válido fue incluido.
Si usted es un remitente del acceso al sistema remoto (DDE), usted puede abrir la reclamación y F9 para ir de nuevo al sistema. Sin embargo, por favor tenga en cuenta que la reclamación continuará a través de las modificaciones dentro del sistema compartido de intermediario fiscal (FISS) y puede ir a un lugar de suspenso mientras las modificaciones adecuadas están trabajando.
FISS está actualmente trabajando en una actualización para corregir esta situación, la cual será publicada en julio.

miércoles, 13 de octubre de 2010

Nuevas hojas informativas sobre inscripción PECOS

Medicare Learning Network emite hojas informativas de apoyo al proveedor para su inscripción en PECOS

Si usted es suplidor o proveedor a tarifa fija de Medicare que está inscrito o desea inscribirse en el programa Medicare, la red de enseñanza de Medicare Medicare Learning Network® (MLN) puede ayudarle a entender y seguir el procedimiento de inscripción de Medicare. MLN ha emitido las siguiente hojas informativas como parte de una serie destinada a instruir a los proveedores acerca de información importante de inscripción a Medicare, incluyendo como utilizar sistema de inscripción de proveedores individuales o que son miembros de una cadena de establecimientos (Provider Enrollment Chain and Ownership System, PECOS) para inscribirse en el programa Medicare y mantener su información de inscripción. Estas hojas informativas están disponible en formato que usted puede bajar a su computadora personal desde los URL del sitio de Internet de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) indicados a continuación.
Basics of Medicare Enrollment for Physicians Who Infrequently Receive Medicare Reimbursement (Lo básico sobre inscripción a Medicare para médicos que rara vez reciben pagos de Medicare)
en general acerca de la inscripción a Medicare a aquellos médicos que se les exige inscribirse con el sólo propósito de ordenar o certificar servicios para beneficiarios de Medicare y no están por lo tanto obligados a enviar a los contratistas de Medicare por los servicios prestados. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_Phys_Infreq_Reimb_FactSheet_ICN006881.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
The Basics of Internet-based Provider Enrollment, Chain and Ownership System (PECOS) for Physicians and Non-Physician Practitioners (Lo básico sobre PECOS para médicos y otros profesionales de la salud)
a médicos y otros profesionales de la salud acerca de cómo inscribirse en el programa de Medicare y mantener al día su información de inscripción utilizando las facilidades de Internet prestadas por PECOS. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_PECOS_PhysNonPhys_FactSheet_ICN903764.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
Internet-based Provider Enrollment, Chain and Ownership System (PECOS) Contact Information (Información de contacto con el sistema basado en la Internet de inscripción de proveedores individuales o que son miembros de una cadena de establecimientos (PECOS)
hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_PECOS_Contact_FactSheet_ICN903766.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
The Basics of Internet-based Provider Enrollment, Chain and Ownership System (PECOS) for Provider and Supplier Organizations (Lo básico para organizaciones de proveedores y suplidores, del sistema basado en la Internet, de inscripción de proveedores individuales o que son miembros de una cadena de establecimientos (PECOS)
a organizaciones de proveedores y suplidores en cómo inscribirse en el programa de Medicare y mantener su información de inscripción utilizando el sistema PECOS basado en la Internet. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_PECOS_ProviderSup_FactSheet_ICN903767.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
The Basics of Medicare Enrollment for Physicians and Other Part B Suppliers (Lo básico acerca de inscripción a Medicare para médicos y otros suplidores de Parte B)
Explica la información de inscripción a Medicare, específicamente para médicos y otros suplidores de Parte B, a excepción de equipos médicos de larga duración, prostéticos, ortóticos y suplidores de repuestos y partes (DMEPOS). Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_PhysOther_FactSheet_ICN903768.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
The Basics of Medicare Enrollment for Institutional Providers (Lo básico acerca de inscripción a Medicare para proveedores institucionales)
Provee información general de inscripción a Medicare a proveedores institucionales, tales como centros de salud mental (CMHC), agencias de casas de reposo (HHA), hospitales, centros de enfermería especializada (SNF) y centros de servicios paliativos. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_InstProv_FactSheet_ICN903783.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
The Basics of Internet-based PECOS for Durable Medical Equipment, Prosthetics, Orthotics, and Supplies (DMEPOS) Suppliers (Lo básico acerca de inscripción a Medicare por el sistema PECOS basado en la Internet para suplidores de equipo médico durable, prostéticos, ortóticos y repuestos y partes (DMEPOS)
Educa a los suplidores DMEPOS acerca de cómo inscribirse en el programa de Medicare y mantener su información de inscripción por medio de PECOS basado en la Internet. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_PECOS_DMEPOS_FactSheet_ICN904283.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
Adicionalmente, Medicare Learning Network emitió previamente dos hojas informativas en relación con privacidad y protección de registros de inscripción de Medicare que también podrían ser de interés:
Medicare Fee-For-Service (FFS) Physicians and Non-Physician Practitioners: Protecting Your Privacy - Protecting Your Medicare Enrollment Record (Médicos y otros profesionales de la salud a tarifa fija: Proteccién de privacidad – Protección de registro de inscripción a Medicare)
Aconseja a médicos y otros profesionales de la salud FFS acerca de cómo asegurar que sus registros de inscripción están seguros y actualizados. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnrollPrivcy_FactSheet_ICN903765.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
How to Protect Your Identity Using the Provider Enrollment, Chain and Ownership System (PECOS) (Cómo proteger su identidad utilizando sistema basado en la Internet de inscripción de proveedores individuales o que son miembros de una cadena de establecimientos (PECOS))
Provee instrucciones detalladas para ayudar a los proveedores FFS a proteger su identidad cuando utilizan PECOS basado en la Internet. Esta hoja informativa está disponible en el sitio de Internet de CMS http://www.cms.gov/MLNProducts/downloads/MedEnroll_ProtID_FactSheet_ICN905103.pdf external link to pdf/enlace a pdf externo.
Nota: Si tiene problemas accediendo cualquier enlace de este mensaje, copie y pegue el URL en su navegador de Internet.

viernes, 1 de octubre de 2010

AUDITORIA DE RECLAMACIONES MEDICAS Y SUS BENEFICIOS

Cómo realizar una práctica de auditoría interna de facturación médico Una auditoría de facturación interno puede ayudar a garantizar el pago adecuado y el cumplimiento con las leyes aplicables. La Auditoría de los gastos médicos y las prácticas de facturación es una carga, pero normalmente se mejora el rendimiento del proceso de las reclamaciones, el flujo de caja y el cumplimiento de las leyes y reglamentos aplicables. Una auditoría anual permite a los médicos y la práctica para identificar cuestiones específicas de codificación que puede repetirse en las comunicaciones de créditos similares. Un previo y cuidadoso monitoreo puede protegerlo contra errores que pudiera resultar en la denegación de una reclamación. Además pertime identificar los patrones de facturación incorrecta de reclamaciones y las particularidades de las denegaciones.

¿Qué es una auditoría de facturación?

Una retrospectiva o prospectiva auditoría de facturación se realiza con frecuencia para asegurarse de que el médico está presentado su facturación debidamente codificada de acuerdo a ll (CPT), guiada por las regulaciones y políticas de las aseguradoras.

En una auditoría de facturación prospectiva, el analista de reclamaciones designado revisa los reclamos antes de ser transmitidos a las aseguradoras observando minuciosamente que cubre perfectamente los aspectos de codificación, elegibilidad, información precisa de fechas de servicios y del paciente y los componentes del servicio prestado. En una auditoría retrospectiva, la persona designada observa los comentarios de las Explicaciones de Pago y detecta las irregularidades de las denegaciones o ajustes de pago. Si la auditoría revela un patrón de errores de facturación repetido, el Auditor debe presentar las estrategias que corrijan las debilidades de la facturación.

¿Quién debe realizar la auditoría?
Los médicos y el personal deben participar en el proceso de auditoría para obtener mejores resultados. Como médico, usted tiene derecho a ser ppagado por los servicios provistos cuando son codificados y documentados apropiadamente. El Auditor, el médico y su personal debe guardar un alto conocimiento de las guías de codificación, evaluación y manejo, el recurso basado en la Escala de Valor Relativo (RBRVS), políticas de pago, contratos, tarifas fijas y guias de reembolso son invaluables herramientos para el éxito de la auditoría. Designar a un miembro del personal paraque se encargue de los procesos de auditoría y considerar la contratación de un consultor especializado en facturación y recobro para asistir al Auditor puede ayudar. El consultor del contrato debe garantizar la confidencialidad y el cumplimiento de la Ley (HIPAA).

Continuaremos este tema en nuestro próximo tópico:

Certimedical Billing